Asexualidad y profesionales de la salud

Asexualidad y Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo: avances en el DSM-5 y críticas a la Flibanserina

Una de las reacciones más comunes de quienes escuchan por primera vez acerca de la asexualidad es preguntar si acaso no se tratará más bien de una enfermedad o trastorno no diagnosticado. Dado que el deseo e interés en las relaciones sexuales es considerado algo natural y necesario para todos los seres humanos, como el sueño o el hambre, cualquiera que manifieste un sentimiento que no calce en esa norma se enfrenta a comentarios recomendándole que visite a un terapeuta, se haga un chequeo hormonal, o pida un examen para comprobar si tiene un tumor cerebral porque según vieron en la serie “House M.D.”

Esto podría terminar solo en una anécdota, una más de las formas en que la asexualidad se suele negar en lo cotidiano, si no fuera porque estos comentarios son muchas veces respaldados y llevados a la práctica por profesionales relacionades al área de la salud. Numerosas son las historias que llegan a nuestras comunidades de personas a quienes médicos y terapeutas intentaron ayudar a “solucionar su problema”, cualquiera sea el problema que hayan creído identificar.

El diagnóstico más común suele ser el Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH, o HSDD por las siglas en inglés), introducido por primera vez como “Trastorno del Deseo Sexual Inhibido” en 1980. Los criterios de diagnóstico según el DSM-IV (de 1994) se resumen en un deseo sexual deficiente o ausente, acompañado de malestar o problemas interpersonales. Entre los posibles tratamientos se consideran la terapia cognitivo-conductual individual, terapia de pareja, asesoramiento o terapia sexual, y tratamientos hormonales con testosterona, estrógenos o progesterona.

“Asexual” en el DSM-5

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM según las siglas en inglés) es una de las obras de referencia más importantes utilizadas por médicos, terapeutas, trabajadores sociales y otres profesionales de la salud para diagnosticar y clasificar enfermedades y disfunciones mentales. Es editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association o APA), y la última edición —la quinta, ergo DSM-5— fue publicada en mayo de 2013, apareciendo su versión autorizada en español en 2014.

El DSM-5 modificó las categorías y criterios relacionados a las disfunciones sexuales, diferenciando entre aquellas que afectan a hombres y mujeres, y unificando algunas categorías diagnósticas.

El Trastorno de deseo sexual hipoactivo en esta nueva edición se separa: el Trastorno de interés/excitación sexual femenino (TIESF o FSIAD) es diagnosticado si existe interés, excitación, placer, fantasías y/o pensamientos sexuales reducidos o ausentes por 6 o más meses, que provoquen un malestar clínicamente significativo en la persona; mientras que el Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón (TDSHV o MHSDD) solo considera deseo, fantasías y/o pensamientos sexuales, bajo los mismos criterios. Ambos clasifican los posibles diagnósticos en de por vida o adquirido, generalizado o situacional, y leve, moderado o grave.

Con el DSM-5, además, cobra mayor importancia para el diagnóstico la presencia de un malestar clínicamente significativo y se eliminan las “dificultades en relaciones interpersonales” de los criterios, por considerar que la discrepancia en el deseo entre una persona y su(s) pareja(s) no es suficiente para diagnosticar un trastorno.

La otra novedad, que es la que aquí nos convoca, es que el DSM-5 excluye explícitamente la asexualidad de los diagnósticos de ambos trastornos.

En el Trastorno de interés/excitación sexual femenino, la mención aparece en el último párrafo de la sección “Características diagnósticas” (p. 434):

Si una ausencia de deseo sexual de por vida se explica mejor por una identificación como “asexual” que la propia mujer hace de sí misma, no se diagnosticaría un trastorno del interés/excitación sexual femenino.

Para el Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón, se incluye en la sección “Diagnóstico diferencial”, en el punto “Otras disfunciones sexuales” (p. 443):

Si el deseo reducido en un varón se explica por la identificación como “asexual” que el propio hombre hace de sí mismo, no se diagnosticaría el trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.

La influencia de la comunidad asexual

Pero esas menciones no llegaron ahí por la buena consideración de quienes tenían a su cargo crear la nueva edición, sino que hubo trabajo activista que lo hizo posible.

Dado lo común que era y sigue siendo la llegada de personas a AVEN —la Red para la Educación y la Visibilidad de la Asexualidad, principal comunidad asexual a nivel internacional— relatando haber sido mal diagnosticades con Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo antes de saber sobre la asexualidad, David Jay (el fundador de AVEN) decidió tomar cartas en el asunto cuando la directora ejecutiva del National Center for Transgender Equality le hizo saber sobre el proceso de revisión por el que el DSM estaba pasando.

Por eso en 2008 se creó el AVEN DSM Taskforce [ video], un pequeño equipo de trabajo con la finalidad de influenciar esa revisión y llegar a una definición de TDSH que tomara en cuenta a la comunidad asexual. Luego de varias conversaciones entre el equipo y con gente involucrada en el proceso, el fruto de su labor fue el reporte “Asexuality, HSDD, and the DSM: A Collaborative Report”, que enviaron en 2009 al subcomité encargado de revisar las disfunciones sexuales (parte del Comité de Trastornos Sexuales y de Identidad de Género). El reporte contenía una revisión de la (entonces muy escasa) investigación en torno a la asexualidad, una serie de entrevistas a terapeutas e investigadores sobre cómo pensaban que debía tratarse esta identidad en contextos clínicos, y testimonios de parte del equipo.

Y entonces esperaron.

Por suerte, un par de personas en ese subcomité había investigado anteriormente sobre la asexualidad, incluyendo a la Dr. Lori Brotto, así que el reporte sí fue tomado en cuenta (a pesar de que la APA no está a favor del activismo político en torno a su manual diagnóstico) y así fue como esas excepciones llegaron finalmente al DSM-5 cuatro años después.

Críticas al DSM-5

Aunque el reconocimiento dado a la asexualidad en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales es un avance considerable, no es suficiente. Algunas de las críticas que se han hecho desde la comunidad asexual son:

  • La necesidad de autoidentificación como asexual previa a la consulta con le especialista, a pesar de que la asexualidad como identidad sexual es poco conocida y, por tanto, es poco probable que la persona haya leído o escuchado hablar acerca de ella anteriormente; lo que sumado a las experiencias negativas y la presión social que haya vivido debido a su asexualidad puede llevar a un “malestar clínicamente significativo”.
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  • El uso de comillas para hablar de la posible identificación como “asexual”, que puede tener el efecto involuntario de deslegitimar esta orientación o el uso de términos alternativos por parte de personas que no hayan accedido aún a información sobre la comunidad asexual; además de no considerar otras identidades en el espectro asexual como la demisexualidad.
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  • La excepción en el TIESF solo considera una ausencia de deseo sexual de por vida como excusable de diagnóstico, así que una mujer asexual que haya mostrado interés por tener relaciones sexuales en el pasado aún puede ser patologizada.
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  • A pesar de ser un factor importante a descartar cuando se diagnostica uno de estos trastornos, no se menciona la asexualidad entre los criterios diagnósticos; y aunque en el TDSHV se considera en la sección de diagnósticos diferenciales, lo hace bajo el punto de “otras disfunciones sexuales”.
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  • Por esto mismo, la excepción solo es mencionada en la versión completa del DSM-5 —un mamotreto de casi 1000 páginas— y no en la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos —considerablemente más liviana y accesible que la versión completa.
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Monedas de 1 euro, 1 peso argentino y 100 pesos chilenos para referencia de tamaño

Y eso sin mencionar la división binaria de los diagnósticos que solo consideran a hombres y mujeres cisgénero.

Estas y más son las razones por las que, por ejemplo, el libro Salud Sexual y Reproductiva publicado el año pasado por la Universidad de Almería, a pesar de incluir un capítulo dedicado a la asexualidad, no la menciona en las secciones sobre TIESF y TDSHV. Es por esto que la comunidad asexual aún sigue atenta a toda nueva información relacionada con estos trastornos, y en especial en la Flibanserina, un medicamento reciente dirigido al tratamiento del Trastorno de interés/excitación sexual femenino.

Flibanserina, la “viagra femenina”

La Flibanserina, vendida por Valeant Pharmaceuticals International, Inc. bajo el nombre comercial Addyi, es un medicamento psicoactivo dirigido al tratamiento del Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo adquirido y generalizado en mujeres premenopáusicas, y busca aumentar el deseo sexual y el número de encuentros sexuales satisfactorios (aunque el mecanismo de acción aún se desconoce).

Ideada originalmente como un antidepresivo, la flibanserina actúa en el sistema nervioso central, disminuyendo los niveles de serotonina y aumentando los de dopamina y norepinefrina, y debe ingerirse diariamente (a diferencia del Viagra o citrato de sildenafil, indicado al tratamiento de la disfunción eréctil, que actúa redirigiendo el flujo sanguíneo a la región genital y se debe tomar solo cuando se necesite).

La flibanserina está contraindicada con la ingesta de alcohol y de inhibidores de CYP3A4 (como el jugo de uva, la marihuana, y algunos tipos de antibióticos, antidepresivos y ansiolíticos), y en pacientes con problemas hepáticos o amamantando. Entre los posibles efectos secundarios [pdf] se incluyen disminución de presión arterial, mareos, náuseas y desmayos, además de depresión del sistema nervioso central (entre cuyos síntomas están la fatiga, somnolencia, problemas de coordinación motora, y reducción de inhibiciones). Al momento de su aprobación, los ensayos clínicos no se habían diseñado considerando observar la interacción de la flibanserina con anticonceptivos hormonales, ni los efectos en personas embarazadas.

Debido a lo peligroso que puede ser su consumo junto a bebidas alcohólicas, este medicamento solo debería estar disponible bajo un programa de Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos certificado, dirigido a médicos y a farmacias interesadas en venderlo. También se considera peligroso tomarlo durante el día, debido a los efectos sedantes asociados.

Desarrollada por Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals en los años 90, la flibanserina fue vendida a Sprout Pharmaceuticals en 2011, y tuvo que pasar por 3 intentos antes de ser aprobada por la FDA (Food and Drug Administration, agencia estadounidense que regula alimentos, medicamentos y cosméticos): en 2010, cuando fue rechazada por falta de pruebas de que tuviera un efecto considerablemente superior al placebo; en 2013, cuando se consideró que los potenciales riesgos de salud eran superiores a los beneficios; y finalmente en 2015, cuando se le dió el visto bueno. Días después de la aprobación de la droga, Sprout Pharmaceuticals fue adquirida por Valeant por 1 billón de dólares.

Algunas de las críticas hechas a Addyi/flibanserina por profesionales de la salud, agrupaciones feministas, y por la comunidad asexual son:

  • Su baja efectividad y problemáticos efectos secundarios: comparada al placebo, la flibanserina aumentó en 0,7 promedio el número de relaciones sexuales satisfactorias por mes, bastante bajo para un medicamento que debe tomarse todos los días durante años, puede producir letargo y desmayos, e imposibilita la ingesta de alcohol por lo que dure el tratamiento.
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  • La falta de estudios sobre los posibles efectos a largo plazo: los ensayos clínicos más largos duraron 24 semanas (3 meses), y por tanto se desconoce cómo pueda afectar la droga luego de años de uso.
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  • La influencia del lobby médico-farmacéutico en la campaña Even the Score, que buscó presionar la aprobación de Addyi por la FDA acusándola de sexista, bajo el lema “es tiempo de nivelar el terreno en cuanto al tratamiento de disfunciones sexuales femeninas” (a pesar de que ninguna droga había sido aprobada antes para el tratamiento del bajo deseo sexual [pdf]). Even the Score reunió a 24 organizaciones de mujeres y profesionales de la salud, y fue financiada por varias farmacéuticas; entre ellas, Sprout.
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  • El hecho de que los ensayos clínicos solo hayan estudiado a mujeres cisgénero en relaciones heterosexuales monógamas estables (en su mayoría casadas), y que no tuvieran en consideración su contexto interpersonal y cultural [pdf] y la influencia positiva o negativa que este haya tenido en el malestar expresado en torno a su deseo sexual.
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  • El que el etiquetado de Addyi esté basado en el DSM-IV, que no incorpora las excepciones a la asexualidad, por lo que muchas personas pueden verse presionadas a usar esta medicación sin haber discutido previamente la posibilidad ser asexuales; a lo que se suma las posibles prescripciones de recetas fuera de los usos aprobados, como en mujeres con TDSH de por vida (que hasta ahora aún no se ha probado que sea algo distinto a la asexualidad).

Entre muchas otras.

Es por eso que la comunidad asexual lleva años siguiéndole la pista, incluyendo en países hispanohablantes porque, como dijeron en el Tumblr de Asexual Community España

no se vende, no está aprobada pero ya existe una idea social de que existe

Recientemente Valeant lanzó una nueva campaña para promocionar el uso de Addyi llamada Find My Spark (“Encuentra Mi Chispa”), enfocada en las Disfunciones Sexuales Femeninas —nombre “comercial” para los trastornos sexuales posibles de diagnosticar en mujeres (cisgénero) independiente de los síntomas y causas—, que incluye un test sobre salud sexual.

Qué necesitamos

Algunas de las soluciones posibles a estas problemáticas son:

  1. Desde la institucionalidad, que en la enseñanza y en los manuales diagnósticos se dé mayor importancia a la asexualidad al momento de considerar diagnósticos diferenciales para trastornos relacionados al deseo e interés sexual, como sí se le da a la preexistencia de otros trastornos o enfermedades, a factores de vida estresantes, y a los efectos de medicamentos y sustancias que puedan afectar la libido.
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  2. Desde la práctica profesional, que médicos, terapeutas y demás trabajadores del área de la salud respeten y reconozcan la validez de nuestras identidades, y no pretendan saber más que nosotres sobre nuestras propias experiencias y “lo que realmente somos”. Que investiguen y se eduquen sobre la asexualidad y otras formas de sexualidad no normativas, que difundan y discutan sobre el tema entre colegas [ video], y que lo consideren como una posibilidad al momento de tratar a personas que manifiesten un bajo deseo sexual.
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  3. Pero sobre todo, necesitamos un cambio cultural para que la falta de deseo y/o atracción sexual deje de considerarse algo inherentemente negativo, y que las prácticas sexuales (normativas) dejen de ser vistas como una necesidad universal sin las cuales es imposible tener una vida saludable y feliz.

Más información

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